Рис .11.2 Переломы головки бедренной кости.
Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femora medialis, которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым гг. rctinaculares (сосудам капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри lig. teres относятся к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены. Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.
Рис. 11.1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972). а Вид спереди, b Вид сзади.
Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатомической репозиции, если они не ограничивают подвижности сустава. Большие сдвинутые фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включают в себя область, несующую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязательной. Если ее выполнение закрытыми методами невозможно, то обязательной является открытая репозиция через доступ по Smith-Peterson. Репозиция фрагментов предупреждает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. Проверить наличие кровоснабжения можно, просверлив 2-мм сверлом два отверстия, которые в этом случае вызовут кровотечение. Фрагмент фиксируют шурупами для малых фрагментов, погрузив их головки ниже уровня хряща. Если имеется, помимо того, вдавление, то эту зону можно приподнять, пересадив в образовавшийся дефект губчатую кость из Christa iliaca с той же стороны. Аналогичная процедура рекомендуется и для переломов с большим вдавлением. Существует также возможность выполнения первичной или вторичной коррегирующей остеотомии межвертельной области - сгибательной, разгибательной или отводящей, в зависимости oт локализации повреждения. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с переломами шейки бедра (см. переломы типа С3.2 и СЗ.З по классификации АО) при подтвержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего лечить методом артродеза или путем замещения сустава.
Устранение вывиха бедра должно быть выполнено в качестве экстренной манипуляции еще до проведения дальнейших диагностических мероприятий. После репозиции выполняют стандартную обзорную рентгенограмму таза, контурные рентгенограммы головки бедра для диагностики вдавленных переломов верхнего полюса и компьютерные томограммы для визуализации задних и передних вдавлений или "переломов со сдвигом". Конгруэнтность головки бедра и вертлужной впадины могут быть проверены по рентгенограмме таза в прямой проекции, сделанной под небольшой аксиальной нагрузкой слегка отведенных нижних конечкостей. Ширину суставной щели сравнивают со здоровой стороной. Причиной расширения суставной щели может быть интерпонированный фрагмент, завернувшаяся Lig.teres или завернувшийся край Labrum glenoidale (суставной губы). При помощи компьютерной томографии можно визуализировать интерпонированный костный- фрагмент, однако диагностические возможности этого метода ограничены при интерпозиции мягких тканей. СТ позволяет также контролировать качество репозиции сдвинутого фрагмента. Интерпозицию лучше всего устранять немедленно из заднего доступа. Однако иногда удаление интерпонирванных тканей легче выполнимо из переднего доступа, особенно после задних вывихов.
Относительно часто встречаются вдавленные переломы. Они могут быть расположены по передней, задней или верхней поверхности. Помимо этого типа переломов мы выделяем переломы со сдвигом сегмента головки бедра, а также отрывы круглой связки (Lig. teres) с костным фрагментом (особенно у молодых взрослых) - переломы со сдвигом нередко сочетаются со вдавленными переломами головки. Если отломавшийся фрагмент соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохранено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с переломом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки бедра теряет источник кровоснабжения (Brumback et al. 1987; Epstein et al. 1985; Roeder and De Lee 1980; De Lee et al. 1980; Pipkin 1957).
Они всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава, часто в результате заднего (или обтураторного) вывиха или же переломо-вывиха. Нередко они сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины.
Переломы головки бедренной кости
КСС. Травма. Переломы бедренной кости.
Сайт врачей лучевой диагностики
КСС. Травма. Переломы бедренной кости. | www.radiomed.ru - сайт врачей лучевой диагностики
Комментариев нет:
Отправить комментарий